ANCHILOSI TEMPORO-MANDIBOLARE

L'anchilosi è una situazione in cui i capi ossei di un'articolazione sono saldati tra loro ad opera di tessuto osseo (anchilosi ossea) o fibroso (anchilosi fibrosa) per cui l'articolazione perde la sua normale mobilità. Nel caso dell'articolazione temporo-mandibolare questo si traduce in una limitazione di vario grado dell'apertura della bocca. Le cause di un'anchilosi possono essere di tipo traumatico, infettivo o conseguenza di malformazione congenita. La correzione dell'anchilosi temporo-mandibolare consiste essenzialmente nell'esecuzione di un'artroplastica. Si tratta della modalità più classica e più frequentemente eseguita di correzione della patologia. Tramite un'incisione davanti al padiglione auricolare si espone l'articolazione e si asporta generosamente il tessuto osseo e/o fibroso dell'anchilosi. Questo spazio può essere colmato mediante innesti di materiale autologo (osso+cartilagine - tessuto dermo-adiposo) o sintetico (protesi articolare). Va sottolineato che la recidiva, cioè il ripresentarsi del serramento della bocca a causa del riformarsi del tessuto osseo/fibroso tra i capi articolari, rappresenta la complicanza purtroppo più sfavorevole dell'intervento. Molto importante, al fine di evitare questo evento, è la fisioterapia post-operatoria che va iniziata subito dopo l'intervento e continuata per diversi mesi. Fondamentale è per questo la collaborazione del paziente nel post-operatorio, che dovrà seguire meticolosamente le prescrizioni del medico. Va inoltre detto che i pazienti affetti da anchilosi temporo-mandibolari sono generalmente portatori di malocclusione a causa del disturbo di crescita mandibolare causato dall'anchilosi stessa nel periodo evolutivo. È pertanto solitamente già previsto, nell'ambito del trattamento riabilitativo, intervento correttivo della malocclusione (osteotomie mascellari/mandibolari), da eseguirsi solitamente in un tempo successivo.

La presentazione mostra un caso di anchilosi in una paziente venuta all'osservazione all'età di 12 anni, seguita fino all'età adulta con una successione di interventi volti a correggere le diverse problematiche presenti. La paziente aveva avuto verosimilmente un trauma in età infantile a carico del condilo mandibolare destro, con una frattura, misconosciuta clinicamente, ma che aveva dato origine alla parziale saldatura dei capi articolari (diapositiva 1). Conseguenza di questo è stata una limitazione all'apertura della mandibola con in più, come sempre succede in questi casi, un arresto della crescita della metà destra della mandibola. L'anomalia di sviluppo con malposizione mandibolare sul piano sagittale e frontale è apprezzabile nella diapositiva 2. La diapositiva 3 mostra la limitazione dell'apertura della bocca e l'asimmetria mandibolare venutasi a creare, evidente nelle ricostruzioni tri-dimensionali dell'esame TC. Il primo passo del programma terapeutico è consistito in un trattamento ortodontico di allineamento delle arcate (diapositiva 4), che all'età di 13 anni è giunto al termine (ortodontista: dr.ssa A. Bongioni). Il primo intervento chirurgico ha previsto un allungamento del corpo mandibolare mediante osteogenesi per distrazione (diapositive 5-7). Questo è consistito in un'osteotomia del corpo mandibolare all'altezza dei premolari e applicazione di due apparecchi per osteo-distrazione ancorati all'osso (diapositiva 5). Dopo una settimana è iniziata l'attivazione delle viti da distrazione, che è continuata fino al raggiungimento di un'iper-correzione della posizione degli incisivi inferiori, come si vede dalla diapositiva 6. L'incremento sagittale mandibolare realizzato con l'osteo-distrazione è apprezzabile nelle foto dei profili pre- e post-trattamento della diapositiva 7. Successivamente si è eseguito intervento di resezione dell'anchilosi, asportando il blocco osteo-fibroso che impediva i movimenti articolari ed inserendo un innesto dermo-adiposo nello spazio esitato tra il ramo mandibolare e la cavità articolare. Si è arrivati così ad una normale apertura della bocca (diapositive 8-9). La procedura di osteo-distrazione è stata eseguita prima della rimozione del blocco anchilotico per evitare che, se si fosse invertito l'ordine degli interventi, la forza esercitata sul ramo mandibolare durante l'attivazione degli apparecchi per distrazione ossea potesse far riformare l'anchilosi (1). Come terza e ultima fase chirurgica è stata corretta la malocclusione esistente mediante osteotomia bi-mascellare (diapositive 10-11), eseguita al termine della crescita scheletrica (18 anni). Sono stati inseriti innesti ossei a colmare lo spazio esitato in corrispondenza dell'osteotomia mandibolare, soprattutto dal lato dell'anchilosi. Le ultime due diapositive della presentazione mostrano il risultato ottenuto dal lato sia occlusale che scheletrico: l'occlusione è corretta nei tre piani dello spazio, così come lo scheletro mascellare e mandibolare. Il confronto tra la situazione pre- e post-operatoria nella diapositiva 13 evidenzia la correzione scheletrica ottenuta sui piani frontale, sagittale e verticale. 

BIBLIOGRAFIA

1. Guerrero C: Evolution of mandibular distraction osteogenesis. General Symposium: update in distraction osteogenesis. 20th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery. Santiago, Chile, November 1-4, 2011